Beskrivning #
Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), på svenska Fyrdimensionell symtomenkät, är ett självskattningsformulär som mäter fyra saker var för sig: distress, depression, ångest och somatisering. Det togs fram av den nederländske allmänläkaren Berend Terluin för primärvården, och det är där det mesta av forskningen är gjord.
Poängen med formuläret är att skilja stressrelaterade besvär från psykiatrisk sjukdom. Tänk på två patienter som båda söker för trötthet, dålig sömn och irritabilitet. Den ena är överbelastad på jobbet och hemma men kan fortfarande glädjas åt saker. Den andra har dessutom tappat förmågan att känna glädje och tycker att livet saknar mening. På en vanlig depressionsskala kan de få ungefär samma poäng. På 4DSQ får båda högt på distress, men bara den andra får högt på depression. Distress är med Terluins ord det man upplever när man är stressad: oro, grubblande, spändhet, orkeslöshet. Depressionsskalan mäter i stället uttalad glädjelöshet och depressiva tankar, och ångestskalan fångar panik, fobisk rädsla och ångest utan tydlig orsak. Somatiseringsskalan räknar kroppsliga symptom som ofta följer med stress, till exempel huvudvärk, hjärtklappning, illamående och muskelvärk.
I Terluins valideringsstudie från 2006 hängde förhöjd depression eller ångest nästan alltid ihop med förhöjd distress, medan det omvända inte gällde. Hög distress ensam, eller tillsammans med somatisering, talar alltså för en stressreaktion. Hög distress tillsammans med höga poäng på depression eller ångest är skäl att utreda vidare.
Den svenska översättningen gjordes av ett tvärprofessionellt team vid Gislaveds vårdcentral Bra Liv, och Region Jönköpings län tillhandahåller formuläret på svenska och fjorton andra språk.
Antal items #
50 items: distress 16, depression 6, ångest 12 och somatisering 16.
Svarsalternativ #
Fem svarsalternativ: nej, ibland, regelbundet, ofta, väldigt ofta eller hela tiden. Vid poängsättningen slås de tre högsta ihop, se Scoring.
Delskalor #
Distress (16 items, 0 till 32 poäng): ospecifika symptom, från oro och irritabilitet till orkeslöshet och känslan av att inte klara situationen längre.
Depression (6 items, 0 till 12 poäng): uttalad glädjelöshet och depressiva tankar, inklusive dödstankar.
Ångest (12 items, 0 till 24 poäng): fritt flytande ångest, panik och fobisk rädsla.
Somatisering (16 items, 0 till 32 poäng): vanliga kroppsliga symptom som yrsel, muskelvärk, hjärtklappning och magbesvär.
Någon totalpoäng räknas inte. I en nederländsk befolkningsstudie (Terluin et al., 2016) var depressionsskalan endimensionell. De tre övriga beskrevs bäst med en stor generell faktor och några små specifika faktorer, till exempel sömn inom distress och muskler, mage respektive bröst inom somatisering. Den generella faktorn stod för mer än 95 % av den tillförlitliga variansen, så enkla summapoäng fungerar.
Scoring #
Nej ger 0 poäng, ibland 1 poäng och alla övriga svar 2 poäng. Poängen summeras per skala. Formuläret har en rättningssida som visar vilka frågor som hör till vilken skala.
Tolkningen sker i tre nivåer per skala. Gränserna nedan står i den svenska tolkningsmallen och i Region Jönköpings läns instruktion (version 4.0, giltig från 2025-04-10), och de är desamma som Terluin et al. (2016) kallar de konventionella gränsvärdena.
Distress: 0 till 10 lågt, 11 till 20 måttligt förhöjt, 21 till 32 starkt förhöjt. Måttligt förhöjt beskrivs som en ökad stressreaktion med risk för störd funktion, där stressreduktion är önskvärd. Starkt förhöjt beskrivs som en allvarlig stressreaktion med hög risk för utmattningssyndrom.
Depression: 0 till 2 lågt, 3 till 5 måttligt förhöjt, 6 till 12 starkt förhöjt. Vid 3 poäng eller mer rekommenderas en noggrann depressionsanamnes.
Ångest: 0 till 3 lågt, 4 till 9 måttligt förhöjt, 10 till 24 starkt förhöjt. Vid 4 poäng eller mer rekommenderas en noggrann anamnes för ångestsyndrom.
Somatisering: 0 till 10 lågt, 11 till 20 måttligt förhöjt, 21 till 32 starkt förhöjt. Vid förhöjda värden kan somatiseringssyndrom övervägas, vid starkt förhöjda värden ska det övervägas.
Tanken med två gränser är att den lägre ska utesluta och den högre peka ut. Under den lägre gränsen är sjukdom osannolik. Mellan gränserna bör möjligheten övervägas. Över den högre är sannolikheten så stor att en diagnostisk bedömning inte bör vänta (Terluin et al., 2006).
Hur väl gränserna träffar varierar mellan skalorna. I valideringsstudien (Terluin et al., 2006) gav depressionspoäng på 6 eller mer sensitivitet 0,72 och specificitet 0,80 för egentlig depression (AUC 0,83). Distress på 11 eller mer gav 0,71 och 0,72 för att allmänläkaren ställt en psykosocial diagnos (AUC 0,79). Ångestskalan klarade sig sämre i den studien (AUC 0,66), vilket författarna förklarar med att nästan alla deltagare var utvalda för ångest. I en senare studie av 295 sjukskrivna primärvårdspatienter (Terluin et al., 2009) var AUC för ångestskalan 0,852 för panikångest, agorafobi och social fobi. Där framstod de dåvarande ångestgränserna (8 och 13) som för höga. För ångestsyndrom över huvud taget gav 4 poäng eller mer sensitivitet 0,85 och specificitet 0,57, och 10 eller mer gav 0,54 och 0,90. Det är de gränserna som används i dag.
För personer mellan 16 och 24 år föreslår Terluin et al. (2016) att gränserna på somatiseringsskalan höjs med 1 poäng, eftersom unga rapporterar vissa kroppsliga symptom lättare än äldre vid samma grad av somatisering.
Gränsvärdena är framtagna i nederländsk primärvård och företagshälsovård. Se Svenska normer om hur de förhåller sig till den svenska versionen.
Tidsintervall #
Den senaste veckan (de senaste sju dagarna, i dag inräknat).
Instruktion #
Respondenten markerar för varje besvär hur ofta det har förekommit den senaste veckan. Besvär som fanns tidigare men inte under den senaste veckan räknas inte. Region Jönköpings län har en informationsfilm för patienter och en instruktionsfilm för personal, se Webblänk.
Respondentålder #
Vuxna och ungdomar. Valideringsstudiens primärvårdsurval omfattade patienter mellan 15 och 64 år, och befolkningsnormerna gäller från 16 år. Enligt Terluins egen beskrivning av formuläret kan det användas från 10 års ålder.
Test-retest reliabilitet #
Terluin anger i sin beskrivning av formuläret (Amsterdam UMC) test-retestkoefficienter mellan 0,89 och 0,94 för de fyra skalorna. Uppgiften kommer från ett tillägg till valideringsstudien som vi inte har läst.
Cronbachs alfa #
Nederländsk befolkning (Terluin et al., 2016; n = 5 273): distress 0,93, depression 0,91, ångest 0,88 och somatisering 0,85. Omega total låg mellan 0,94 och 0,98.
Primärvårdspatienter (Terluin et al., 2006; n = 2 127): distress 0,93, depression 0,92, ångest 0,87 och somatisering 0,83. Bland anställda som svarat på en hälsoenkät (n = 3 852) var värdena 0,90, 0,82, 0,79 och 0,80.
Svenska normer #
Svenska normer saknas.
På det svenska formulärets tolkningssida finns en not av Berend Terluin, daterad 22 januari 2021. Enligt den har den svenska versionen prövats med analys av differentiell item- och testfunktion, där 252 svenska primärvårdspatienter jämfördes med ett matchat urval av 252 nederländska. Slutsatsen i noten är att den svenska versionen mäter samma begrepp på samma sätt som den nederländska och att gränsvärdena betyder detsamma på båda språken. Någon publicerad artikel om den analysen har vi inte hittat; en sökning i Scopus i september 2026 gav ingen svensk studie av 4DSQ. Motsvarande jämförelser är däremot publicerade för bland annat den engelska, polska, franska, turkiska, tyska och danska versionen. Noten hänvisar den som vill veta mer till Terluin.
Svenska rättigheter #
Formuläret bär upphovsraden "© Copyright 2012 by B Terluin", och som svenska översättare anges L Lönnberg, B Hultberg, G Niks Krums-Vabins, L Persson och J Eggenkamp. Berend Terluin äger upphovsrätten. Enligt formuläret och Terluins beskrivning hos Amsterdam UMC är 4DSQ kostnadsfritt för icke-kommersiell användning, till exempel i vården och i forskning utan extern finansiering. Kommersiell användning kräver licensavtal. Formuläret förvaltas och distribueras av Mapi Research Trust (www.mapi-trust.org), och dit hänvisas den som vill använda det.
FBanken lägger inte upp formuläret utan länkar till Region Jönköpings län, se Webblänk.
Utländska normer #
Nederländsk befolkning (Terluin et al., 2016): representativ internetpanel, 5 273 svarande från 16 år, svarsfrekvens 82,4 %. Kvinnor hade i genomsnitt 6,45 (SD 6,82) på distress, 0,76 (2,04) på depression, 1,36 (3,00) på ångest och 5,80 (5,23) på somatisering. Män hade 4,61 (5,91), 0,66 (1,82), 0,86 (2,37) och 3,98 (4,39). Artikeln har percentiltabeller per kön och åldersgrupp.
Fördelat på tolkningsnivåerna låg 82,5 % lågt på distress, 12,8 % måttligt förhöjt och 4,7 % starkt förhöjt. För depression var andelarna 90,6 %, 5,3 % och 4,1 %, för ångest 90,3 %, 7,2 % och 2,5 % och för somatisering 87,7 %, 10,8 % och 1,5 %. Ungefär fyra av fem hade 0 poäng på depressionsskalan. Yngre, kvinnor, arbetslösa och personer med låg inkomst hade något högre poäng, men ingen bakgrundsfaktor förklarade mer än 6 % av variansen.
Kliniska grupper (Terluin et al., 2006): slumpvis utvalda primärvårdspatienter hade i genomsnitt 9,7 på distress och 8,3 på somatisering. Anställda som var sjukskrivna för anpassningsstörning hade 22,4 på distress men bara 3,4 på depression. Det är just den profilen formuläret är byggt för att fånga.
Utländska rättigheter #
Samma villkor som för den svenska versionen: kostnadsfritt för icke-kommersiell användning, licens via Mapi Research Trust för kommersiell användning. Berend Terluin äger upphovsrätten.
Abstract originalartikel #
Terluin et al. (2006), BMC Psychiatry:
Background: The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) is a self-report questionnaire that has been developed in primary care to distinguish non-specific general distress from depression, anxiety and somatization. The purpose of this paper is to evaluate its criterion and construct validity.
Methods: Data from 10 different primary care studies have been used. Criterion validity was assessed by comparing the 4DSQ scores with clinical diagnoses, the GPs' diagnosis of any psychosocial problem for Distress, standardised psychiatric diagnoses for Depression and Anxiety, and GPs' suspicion of somatization for Somatization. ROC analyses and logistic regression analyses were used to examine the associations. Construct validity was evaluated by investigating the inter-correlations between the scales, the factorial structure, the associations with other symptom questionnaires, and the associations with stress, personality and social functioning. The factorial structure of the 4DSQ was assessed through confirmatory factor analysis (CFA). The associations with other questionnaires were assessed with Pearson correlations and regression analyses.
Results: Regarding criterion validity, the Distress scale was associated with any psychosocial diagnosis (area under the ROC curve [AUC] 0.79), the Depression scale was associated with major depression (AUC = 0.83), the Anxiety scale was associated with anxiety disorder (AUC = 0.66), and the Somatization scale was associated with the GPs' suspicion of somatization (AUC = 0.65). Regarding the construct validity, the 4DSQ scales appeared to have considerable inter-correlations (r = 0.35-0.71). However, 30-40% of the variance of each scale was unique for that scale. CFA confirmed the 4-factor structure with a comparative fit index (CFI) of 0.92. The 4DSQ scales correlated with most other questionnaires measuring corresponding constructs. However, the 4DSQ Distress scale appeared to correlate with some other depression scales more than the 4DSQ Depression scale. Measures of stress (i.e. life events, psychosocial problems, and work stress) were mainly associated with Distress, while Distress, in turn, was mainly associated with psychosocial dysfunctioning, including sick leave.
Conclusion: The 4DSQ seems to be a valid self-report questionnaire to measure distress, depression, anxiety and somatization in primary care patients. The 4DSQ Distress scale appears to measure the most general, most common, expression of psychological problems.
Referens(er) #
Terluin, B., Brouwers, E. P. M., van Marwijk, H. W. J., Verhaak, P. F. M., & van der Horst, H. E. (2009). Detecting depressive and anxiety disorders in distressed patients in primary care; comparative diagnostic accuracy of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). BMC Family Practice, 10, Artikel 58. https://doi.org/10.1186/1471-2296-10-58
Terluin, B., Smits, N., Brouwers, E. P. M., & de Vet, H. C. W. (2016). The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) in the general population: Scale structure, reliability, measurement invariance and normative data: A cross-sectional survey. Health and Quality of Life Outcomes, 14, Artikel 130. https://doi.org/10.1186/s12955-016-0533-4
Terluin, B., van Marwijk, H. W. J., Adèr, H. J., de Vet, H. C. W., Penninx, B. W. J. H., Hermens, M. L. M., van Boeijen, C. A., van Balkom, A. J. L. M., van der Klink, J. J. L., & Stalman, W. A. B. (2006). The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): A validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry, 6, Artikel 34. https://doi.org/10.1186/1471-244X-6-34
Karma #
Utvecklat av Berend Terluin.
Webblänk #
Formuläret på svenska med rättningssida och tolkningsmall (PDF, Region Jönköpings län): https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/api/Evolution/pdf/6daa03e1-6932-4123-8983-f472d809e1f2
Instruktion (PDF, Region Jönköpings län): https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/api/Evolution/pdf/643e384d-b153-4213-8e98-5598866b24dc
Fjorton andra språkversioner (arabiska, danska, engelska, franska, grekiska, nederländska, polska, rumänska, ryska, serbiska, spanska, tjeckiska, tyska och urdu) samt filmer för patienter och personal: https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/vardstod/rehabilitering/bedomningsinstrument/
Terluins beskrivning av formuläret (PDF, Amsterdam UMC): https://www.amsterdamumc.org/download/4dsq-in-english